Login  

1. Vantelesni krvotok (VTK)

Perfuzija u novorođenčadi, dece i odraslih bolesnika

Perfuzija zahteva izuzetno dobro poznavanje patofiziologije osnovnog oboljenja i sprovođenja, odnosno primene vantelesnog krvotoka Za primenu vantelesnog krvotoka kod ljudi Izuzetno je važno, kako odlično poznavanje biomedicinskih zakonitosti, tako i adekvatno kliničko iskustvo. Aparat (mašina) za vantelesni krvotok kompletno preuzima funkciju srca i pluća tokom operacija na otvorenom srcu. Perfuzer samostalno kontroliše mašinu za vantelesni krvotok i tako održava bolesnika živim tokom hirurške intervencije. Odgovornost se uvećava činjenicom da nestručno vođenje perfuzije direktno utiče na uspeh same operacije i naravno na život bolesnika.

Organizacija i planiranje vantelesnog krvotoka (VTK) 
  • Pripremni razgovor sa hirurgom i anesteziologom u vezi sa procedurom
  • Prikupljanje i beleženje relevantnih podataka o bolesniku
  • Odabir opreme za perfuziju:
  1. Oksigenator
  2. Perfuzioni sistem (PVC creva koja spajaju komponente sistema)
  3. Procedure za spašavanje krvi (hemofilter, „cell-saver“)
 

 
      • Izbor načina perfuzije (pulsni ili nepulsni protok) i karakteristike sistema za perfuziju (otvoren ili zatvoren)
      • Izbor sastava primarnog punjenja sistema („priming“)
      • Izračunavanje parametara od značaja za perfuziju (telesna površina pacijenta, protok pumpe, brzina hlađenja, volumen krvi, hemodilucija i sl.)

 

Priprema VTK
  • Sterilno rukovanje i postavljanje sistema za perfuziju (PVC creva) u stanje spremnosti za upotrebu
  • Punjenje i eliminacija vazduha iz sistema
  • Sistemska i funkcionalna provera sistema za VTK
  • Izbor adekvatnih kanila u zavisnosti od specifičnosti operacije (aortne, arterijske, venske kanile i sl.)
  • Priprema odgovarajućih lekova koje se dodaju u primarno punjenje („Priming“)
  • Izbor i priprema sistema za kardioplegiju
  • Povezivanje sistema za kardioplegiju sa sistemom za VTK da bi se obezbedila isporuka kardioplegičnog rastvora pumpom anterogradnim ili retrogradnim protokom
  • Izbor i postavljanje sistema za spašavanje i obradu krvi

 

Samostalno vođenje perfuzije
  • Preuzimanje i održavanje funkcija srca i pluća uz pomoć mašine za VTK (krvni pritisak, protok krvi, oksigenacija, eliminacija CO2…)
  • Regulacija temperature (temperatura tela, arterijske i venske krvi, rastvora kardioplegije, vode u izmenjivaču toplote, itd.)
  • Regulacija fluidne i elektrolitske homeostaze krvi
  • Regulacija acido-baznog stanja
  • Kontrola vantelesnog volumena krvi i neophodna korekcija njenog sastava (transfuzija, kristoloidni rastvori, koloidni rastvori)
  • Monitoring (nadgledanje) VTK i pravovremene reakcije u smislu eventualne korekcije parametara perfuzije:
          1. Pritisak (arterijski pritisak bolesnika, pritisci komponenti VTK)
          2. Protok krvi
          3. Oksigenacija
          4. Nivo krvi u oksigenatoru
          5. Detekcija mikromehurića u sistemu
          6. Dekompresija levog srca („vent“)
          7. Sukcioni sistemi
          8. Stanje krvi
          9. Administracija medikamenata u VTK (kada je moguće, administracija anestetičkih gasova kroz sistem VTK)
          10. Hemofiltracija
          11. „Cell-saver“
      • Procedura VTK nakon operacije:
                  • Izračunavanje balansa volumena
                  • Procesiranje rezidualnog volumena krvi mašine za VTK i obezbeđivanje re-transfuzije
                  • Kompletiranje intraoperativne dokumentacije
                  • Raspoređivanje i procesiranje korišćenih materijala
                  • Čišćenje i dezinfekcija površine mašine za VTK

 

2. Metode cirkulatorne potpore

Intra-aortna balon pumpa (IABP)
  • Odlaganje (smeštanje) IABP katetera (različitih veličina) i helijumskih cilindara
  • Široko poznavanje fiziologije i patofizologije IABP
  • Bezbedonosna provera i kontrola sistema
  • Konekcija aparature i podešavanje adekvatnog EKG-signala, postavlajnje EKG-elektroda i selekcija podesnog triger moda
  • Izbor IABP katetera i kalibracija
  • Uvođenje kontrapulsacije i regulacija optimalnog dijastolnog pojačanja uzimajući u obzir vitalne parametre
  • Zamena helijumskog cilindra i sigurnosne komore kada je potrebno
  • Korektivni postupci u slučaju kvarova ili alarma
  • Čišćenje aparata i ponovno nameštanje za upotrebu
  • Dokumentacija o upotrebi i popunjavanje banke podataka ako se primenjuje

 

Drugi mehanički sistemi za cirkultornu potporu za pre- i postoperativnu upotrebu
  • Sveobuhvatno poznavanje funkcionalnih principa sistema za cirkulatornu potporu koji su danas na raspolaganju (tršištu)
  • Bliska saradnja sa medicinskim osobljem i obezbeđivanje podrške po svim tehničkim pitanjima
  • Prisustvo na informativnim sastancima priznatih proizvođača koji su u vezi sa sistemima za cirkulatornu potporu
  • Prisustvo teorijskoj i praktičnoj radnoj edukaciji u vezi sa sistemima za cirkulatornu potporu koji se koriste u dotičnoj ustanovi
  • Obezbeđivanje potrebnih raspoloživih materijala
  • Obezbeđivanje stalne funkcionalne raspoloživosti aparata
  • Radni trening (obuka) u vezi sa upotrebom opreme sa posebnim akcentom na brzo obezbeđivanje potpore u hitnim situacijama
  • Montiranje i obezbeđivanje sistema za potporu pod sterilnim uslovima i podrška tokom implantacije sistema bolesniku
  • Uvođenje aparata i podešavanje optimalnih parametara za potporu
  • Periodična provera pokretačkih jedinica i funkcionalnih parametara
  • Zamena komponenti koje su u kvaru pod hitnim okolnostima ako je potrebno
  • Beleženje podataka o toku intervencije
  • Provera aparata nakon intervencije i neodložno (momentalno) ponovno osposobljavanje za upotrebu
  • Organizacija tima za 24h (po pozivu) opservaciju sistema

 

3. Monitoring vitalnih parametara

 

Ovaj delokrug odgovornosti obuhvata metode merenja fizioloških signala bolesnika. Pored tehničkih aplikacija različitih merenja, odgovornost perfuzera leži u specifičnom tumačenju  podataka i proveravanju verovatnoće (prihvatljivosti) zabeleženih vrednosti. To zahteva temeljno poznavanje različitih metoda merenja kao i osnovnih fizioloških principa.

Perfuzeri sprovode sledeće metode merenja:

  • Merenje protoka krvi elektromagnenim metodama
  • Merenje protoka krvi uz pomoć ultrazvuka
  • Merenje intraoperativnog dijagnostičkog krvnog pritiska
  • Beleženje EKG signala
  • Merenje posebnih laboratorijskih parametara (na primer koncentracije heparina u krvi)

 

4. Metode procesiranja krvi

 

Hemofiltracija (HF) 
  • Selekcija pogodnog hemofiltera i sistema za hemofiltraciju za aktivnu (sa pumpom) ili pasivnu (uz pomoć pritiska) hemofiltraciju
  • Sterilno montiranje (postavljanje) sistema za hemofiltraciju
  • Punjenje sistema za hemofiltraciju uz pomoć kristaloidnog rastvora i dodatog heparina
  • Sigurnosna provera (curenje – propuštanje, provera pritiska)
  • Integracija sistema za hemofiltraciju u aparat za vantelesni krvotok 
  • Monitoring hemofiltracije na VTK
  • Balans fluida ultrafiltrata
  • Dokumentacija

 

Autotransfuzija 
  • Selekcija sistema za autotransfuziju
  • Sakupljanje rezidualnog volumena krvi i drenaža krvi pod aseptičnim uslovima
  • Obezbeđivanje krvi za re-transfuziju

 

Separacija ćelija / Autotransfuzija uz pomoć mašine (cell – saver)
  • Obezbeđivanje aparata za autotransfuziju za sukciju krvi, ispiranje i koncentraciju
  • Donošenje odluke i selekcija neophodnih materijala: veličina sistema, centrifugalno zvono, kateter sa dvostrukim lumenom za sukciju (da se obezbedi momentalna heparinizacija krvi), lekovi, materijali za re-transfuziju
  • Sastavljanje (montiranje) sistema pod aseptičnim uslovima
  • Adaptacija na hirurško polje i mašinu za VTK
  • Startovanje separatora ćelija
  • Provera funkcionalnih kontrola (nadgledanja)
  • Selekcija automatskog ili manuelnog programa za separaciju ćelija
  • Obezbeđivanje koncentrata eritrocita za re-transfuziju
  • Izračunavanje balansa volumena
  • Dokumentacija

 

Hemodijaliza (HD)

Sprovođenje pre-, intra-, i postoperativne hemodijalize u bolesnika koji se podvrgava hirurškoj intervenciji na srcu

  • Pripremni razgovor sa odgovornim osobljem u vezi sa hemodijalizom: diskusija u vezi sa stanjem bolesnika sa razmatranjem balansa kiselina / baza i vrednostima zadržavanja
  • Donošenje odluke u vezi sa tipom procedure hemodijalize: acetatna ili bikarbonatna dijaliza, ultrafiltracija, hemodijafiltracija
  • Selekcija odgovarajućeg aparata za hemodijalizu
  • Selekcija odgovarajućeg filtera za dijalizu
  • Montiranje – postavljanje sistema za dijalizu aseptičnom tehnikom i prajming sa kristaloidnim rastvorom, dodavanje medikamenata ako je potrebno
  • Preliminarno podešavanje parametara za dijalizu (trajanje dijalize, stopa ultrafiltracije, podešavanje vrednosnih limita, limiti pritiska, trans-membralni pritisak, provodljivost)
  • Laboratorijska kontrola hemijskih vrednosti dijalizata kod bikarbonatne dijalize
  • Integrisanje sistema za dijalizu u mašinu za VTK ili direktno povezivanje sa bolesnikom
  • Izračunavanje balansa volumena
  • Pražnjenje sistema za dijalizu
  • Dokumentacija

 

5. Monitoring i analiza vrednosti gasova u krvi kao i biohemijskih vrednosti

Rutinska upotreba aparata za laboratorijske analize kao i dosledna reakcija na utvrđene vrednosti su deo dnevnih dužnosti perfuzera. To zahteva temeljno, sveobuhvatno poznavanje metoda analize, hematologije, mikrobiologije, aparata za analizu i kliničke higijene. Dodatne dužnosti podrazumevaju potvrdu kvaliteta kao i održavanje i vođenje računa o različitim aparatima za analizu. 

 
Procena kvaliteta

Procena kvaliteta obuhvata izvršenje i nadgledanje baždarenja i kalibracije aparata. To je potrebno da bi se dokumentovala - dokazala preciznost analize i da bi se dobile osnovne informacije u vezi sa pouzdanošću izmerenih vrednosti. Poznavanje preciznosti merenja je preduslov za tumačenje analiziranih vrednosti.

 

Analiza

Najvažnije vrednosti potrebne za sprovođenje VTK podrazumevaju sledeće:

  • pH
  • Parcijalni pritisak kiseonika pO2
  • Parcijalni pritisak ugljen dioksida pCO2
  • Standardni bikarbonat SBC
  • Bazni ekces BE
  • Hematokrit Hct
  • Hemoglobin Hb
  • Elektroliti u serumu: kalijum K+, natrijum Na+, kalcijum Ca 2+
  • Parametri koagulacije: vreme zgrušavanja (ACT), koncentracija cirkulišućeg heparina (HPT), projektovana vrednost heparina (HDR) i dr.
  • Koncentracija anti-trombina III (AT III)
  • Koncentracija glukoze u krvi
  • Osmolaritet
  • Koloidni osmotski pritisak COP
  • Koncentracija proteina

 

Tumačenje ovih vrednosti i logičko i samostalno regulisanje laboratorijskih parametara u odnosu na klinički specifične potrebne vrednosti jedan je od najvažnijih dužnosti a time i odgovornosti perfuzera tokom VTK

 6. Dokumentacija i statistika

  1. Selekcija relevantnih parametara za arhiviranje - prikupljanje podataka
  2. Ustanovljavanje odgovarajućih protokola za prikupljanje podataka
  3. Nezavisno beleženje preoperativnih podataka o bolesniku koje je neophodno za uspostavljanje VTK
  4. Intraoperativno beleženje podataka (pisano rukom  ili kompjuterski)
  5. Poznavanje zakona o zaštiti podataka i pravnih aspekata dokumentacije
  6. Što se tiče pisane dokumentacije: selekcija odgovarajuće metode za sastavljanje arhiva protokola da bi se omogućila docnija procena podataka
  7. Što se tiče dokumentacije koja je bazirana na kompjuteru: temeljno poznavanje softvera i hardvera koji se koriste i regularna instalacija rezervnih kopija dobijenih podataka na odgovarajućem softveru
  8. Procena podataka u cilju regularne kontrole kvaliteta u okviru oblasti nadležnosti perfuzera
  9. Fleksibilnost u proceni postojećih podataka kao odgovor na zahteve drugih odeljenja (kandidati za doktorsku disertaciju, administracija, naučna istraživanja)
  10. Analiza tržišta sa osvrtom na nove razvoje softvera i hardvera
  11. Sugestije za opzimizaciju softvera i hardvera u saranji sa proizvođačima
  12. Postavljanje i rukovanje oblašću specifične baze podataka
  13. Poznavanje statističkih metoda u medicini
  14. Selekcija odgovarajućih statističkih metoda i matematičkih realizacija
  15. Procena prihvatljivosti rezultata
  16. Saradnja u smislu beleženja podataka u skladu sa zahtevima kontrole kvaliteta u kardiohirurškim centrima

 

7. Istraživanje

Naučni rad koji su perfuzeri sprovodili u prošlosti je doprineo današnjem standardu tehnologije u kardiohirurgiji. Važan preduslov je utvrđeno naučno, medicinsko i tehničko fundamentalno znanje. Na taj način se novi oksigenatori i sistemi za monitoring pri VTK kao i poboljšane tehnike perfuzije mogu razvijati kroz blisku saradnju perfuzera, medicinskog osoblja i industrije (proizvođača). Tehnološki razvoj u kardiovaskularnoj opremi – tehnici nam danas omogućava da izvršimo složene dugotrajne operacije srca

  • Testiranje novih raspoloživih materijala (oksigenatori, sistemi za kardioplegiju, aparati za merenje i analizu)
  • Dalji razvoj postojećih sistema za perfuziju za upotrebu kod ljudi:
        1. Integrisanje novih tipova oksigenatora ili sličnih aparata u postojeće mašine za VTK
        2. Razvijanje komponenti za mašinu za VTK i perfuzione sisteme, i kliničke i interne, i u saradnji sa proizvođačima
  • Naučni rad
        • Koncepcija eksperimenata za laboratorijske instalacije i/ili eksperimente na životinjama u pogledu specifičnih istraživanja u saradnji sa medicinskim osobljem koje sprovodi istraživanje
        • Postavljanje i sprovođenje eksperimenata
        • Procena sakupljenih merenja za stručnu procenu
        • Primena eksperimentalno postignutih novih sagledavanja (opažanja) na klinička pitanja (probleme)

 

8. Medicinskim aparatima

  • Prihvatanje odgovornosti za medicinske aparate koji su u upotrebi
  • Određivanje namene aparata koji su u upotrebi
  • Upotreba aparata samo nakon radne obuke
  • Izvođenje vizuelnih i funkcionalnih provera pre svake upotrebe
  • Pridržavanje propisanog vremena predviđenog za tehničku sigurnost (uz redovan servis)
  • Vođenje propratne dokumentacije u vezi sa aparatima koji su u upotrebi

 

 9. Procedure specifične za bolničko okruženje

Ova oblast obuhvata zadatke koje preuzima perfuzer u različitim bolnicama. Ipak, to ne predstavlja zadatke koje generalno obavlja većina perfuzera. To su posebne oblasti koje bi trebale da premoste jaz između inžinjerestva (tehnike) i medicine gde perfuzer sa svojim tehničkim i medicinskim znanjem može da ponudi medicinskom osoblju nove načine u smislu lečenja srca, pluća i oboljenja drugih organa. U suštini to se odnosi na posebne aplikacije VTK u smislu interdisciplinarnih, medicinskih pitanja.

  • Izolovana perfuzija ekstremiteta
  • VTK u «okruženju» kardiološke dijagnoze i terapije (PTCA – pripravna mehanička cirkulatorna potpora u hitnim slučajevima kod kateterizacije srca)
  • VTK u neurohirurškim slučajevima
  • VTK da bi se „zagrejala“ žrtva neočekivane hipotermije
  • VTK kod kardiopulmonalne reanimacije

Sponzori sajta