SrbSECT

1. Vantelesni krvotok (VTK)

Perfuzija u novorođenčadi, dece i odraslih bolesnika

Perfuzija zahteva izuzetno dobro poznavanje patofiziologije osnovnog oboljenja i sprovođenja, odnosno primene vantelesnog krvotoka Za primenu vantelesnog krvotoka kod ljudi Izuzetno je važno, kako odlično poznavanje biomedicinskih zakonitosti, tako i adekvatno kliničko iskustvo. Aparat (mašina) za vantelesni krvotok kompletno preuzima funkciju srca i pluća tokom operacija na otvorenom srcu. Perfuzer samostalno kontroliše mašinu za vantelesni krvotok i tako održava bolesnika živim tokom hirurške intervencije. Odgovornost se uvećava činjenicom da nestručno vođenje perfuzije direktno utiče na uspeh same operacije i naravno na život bolesnika.

Organizacija i planiranje vantelesnog krvotoka (VTK) 

• Pripremni razgovor sa hirurgom i anesteziologom u vezi sa procedurom
• Prikupljanje i beleženje relevantnih podataka o bolesniku
• Odabir opreme za perfuziju:

1. Oksigenator
2. Perfuzioni sistem (PVC creva koja spajaju komponente sistema)
3. Procedure za spašavanje krvi (hemofilter, „cell-saver“)

• Izbor načina perfuzije (pulsni ili nepulsni protok) i karakteristike sistema za perfuziju (otvoren ili zatvoren)
• Izbor sastava primarnog punjenja sistema („priming“)
• Izračunavanje parametara od značaja za perfuziju (telesna površina pacijenta, protok pumpe, brzina hlađenja, volumen krvi, hemodilucija i sl.)

Priprema VTK

• Sterilno rukovanje i postavljanje sistema za perfuziju (PVC creva) u stanje spremnosti za upotrebu
• Punjenje i eliminacija vazduha iz sistema
• Sistemska i funkcionalna provera sistema za VTK
• Izbor adekvatnih kanila u zavisnosti od specifičnosti operacije (aortne, arterijske, venske kanile i sl.)
• Priprema odgovarajućih lekova koje se dodaju u primarno punjenje („Priming“)
• Izbor i priprema sistema za kardioplegiju
• Povezivanje sistema za kardioplegiju sa sistemom za VTK da bi se obezbedila isporuka kardioplegičnog rastvora pumpom anterogradnim ili retrogradnim protokom
• Izbor i postavljanje sistema za spašavanje i obradu krvi

Samostalno vođenje perfuzije

• Preuzimanje i održavanje funkcija srca i pluća uz pomoć mašine za VTK (krvni pritisak, protok krvi, oksigenacija, eliminacija CO2…)
• Regulacija temperature (temperatura tela, arterijske i venske krvi, rastvora kardioplegije, vode u izmenjivaču toplote, itd.)
• Regulacija fluidne i elektrolitske homeostaze krvi
• Regulacija acido-baznog stanja
• Kontrola vantelesnog volumena krvi i neophodna korekcija njenog sastava (transfuzija, kristoloidni rastvori, koloidni rastvori)
• Monitoring (nadgledanje) VTK i pravovremene reakcije u smislu eventualne korekcije parametara perfuzije:

1. Pritisak (arterijski pritisak bolesnika, pritisci komponenti VTK)
2. Protok krvi
3. Oksigenacija
4. Nivo krvi u oksigenatoru
5. Detekcija mikromehurića u sistemu
6. Dekompresija levog srca („vent“)
7. Sukcioni sistemi
8. Stanje krvi
9. Administracija medikamenata u VTK (kada je moguće, administracija anestetičkih gasova kroz sistem VTK)
10. Hemofiltracija
11. „Cell-saver“

• Procedura VTK nakon operacije:
  • Izračunavanje balansa volumena
  • Procesiranje rezidualnog volumena krvi mašine za VTK i obezbeđivanje re-transfuzije
  • Kompletiranje intraoperativne dokumentacije
  • Raspoređivanje i procesiranje korišćenih materijala
  • Čišćenje i dezinfekcija površine mašine za VTK

2. Metode cirkulatorne potpore

Intra-aortna balon pumpa (IABP)

• Odlaganje (smeštanje) IABP katetera (različitih veličina) i helijumskih cilindara
• Široko poznavanje fiziologije i patofizologije IABP
• Bezbedonosna provera i kontrola sistema
• Konekcija aparature i podešavanje adekvatnog EKG-signala, postavlajnje EKG-elektroda i selekcija podesnog triger moda
• Izbor IABP katetera i kalibracija
• Uvođenje kontrapulsacije i regulacija optimalnog dijastolnog pojačanja uzimajući u obzir vitalne parametre
• Zamena helijumskog cilindra i sigurnosne komore kada je potrebno
• Korektivni postupci u slučaju kvarova ili alarma
• Čišćenje aparata i ponovno nameštanje za upotrebu
• Dokumentacija o upotrebi i popunjavanje banke podataka ako se primenjuje

Drugi mehanički sistemi za cirkultornu potporu za pre- i postoperativnu upotrebu

• Sveobuhvatno poznavanje funkcionalnih principa sistema za cirkulatornu potporu koji su danas na raspolaganju (tršištu)
• Bliska saradnja sa medicinskim osobljem i obezbeđivanje podrške po svim tehničkim pitanjima
• Prisustvo na informativnim sastancima priznatih proizvođača koji su u vezi sa sistemima za cirkulatornu potporu
• Prisustvo teorijskoj i praktičnoj radnoj edukaciji u vezi sa sistemima za cirkulatornu potporu koji se koriste u dotičnoj ustanovi
• Obezbeđivanje potrebnih raspoloživih materijala
• Obezbeđivanje stalne funkcionalne raspoloživosti aparata
• Radni trening (obuka) u vezi sa upotrebom opreme sa posebnim akcentom na brzo obezbeđivanje potpore u hitnim situacijama
• Montiranje i obezbeđivanje sistema za potporu pod sterilnim uslovima i podrška tokom implantacije sistema bolesniku
• Uvođenje aparata i podešavanje optimalnih parametara za potporu
• Periodična provera pokretačkih jedinica i funkcionalnih parametara
• Zamena komponenti koje su u kvaru pod hitnim okolnostima ako je potrebno
• Beleženje podataka o toku intervencije
• Provera aparata nakon intervencije i neodložno (momentalno) ponovno osposobljavanje za upotrebu
• Organizacija tima za 24h (po pozivu) opservaciju sistema

3. Monitoring vitalnih parametara

Ovaj delokrug odgovornosti obuhvata metode merenja fizioloških signala bolesnika. Pored tehničkih aplikacija različitih merenja, odgovornost perfuzera leži u specifičnom tumačenju  podataka i proveravanju verovatnoće (prihvatljivosti) zabeleženih vrednosti. To zahteva temeljno poznavanje različitih metoda merenja kao i osnovnih fizioloških principa.

Perfuzeri sprovode sledeće metode merenja:

• Merenje protoka krvi elektromagnenim metodama
• Merenje protoka krvi uz pomoć ultrazvuka
• Merenje intraoperativnog dijagnostičkog krvnog pritiska
• Beleženje EKG signala
• Merenje posebnih laboratorijskih parametara (na primer koncentracije heparina u krvi)

4. Metode procesiranja krvi

Hemofiltracija (HF) 

• Selekcija pogodnog hemofiltera i sistema za hemofiltraciju za aktivnu (sa pumpom) ili pasivnu (uz pomoć pritiska) hemofiltraciju
• Sterilno montiranje (postavljanje) sistema za hemofiltraciju
• Punjenje sistema za hemofiltraciju uz pomoć kristaloidnog rastvora i dodatog heparina
• Sigurnosna provera (curenje – propuštanje, provera pritiska)
• Integracija sistema za hemofiltraciju u aparat za vantelesni krvotok 
• Monitoring hemofiltracije na VTK
• Balans fluida ultrafiltrata
• Dokumentacija

Autotransfuzija 

• Selekcija sistema za autotransfuziju
• Sakupljanje rezidualnog volumena krvi i drenaža krvi pod aseptičnim uslovima
• Obezbeđivanje krvi za re-transfuziju

Separacija ćelija / Autotransfuzija uz pomoć mašine (cell – saver)

• Obezbeđivanje aparata za autotransfuziju za sukciju krvi, ispiranje i koncentraciju
• Donošenje odluke i selekcija neophodnih materijala: veličina sistema, centrifugalno zvono, kateter sa dvostrukim lumenom za sukciju (da se obezbedi momentalna heparinizacija krvi), lekovi, materijali za re-transfuziju
• Sastavljanje (montiranje) sistema pod aseptičnim uslovima
• Adaptacija na hirurško polje i mašinu za VTK
• Startovanje separatora ćelija
• Provera funkcionalnih kontrola (nadgledanja)
• Selekcija automatskog ili manuelnog programa za separaciju ćelija
• Obezbeđivanje koncentrata eritrocita za re-transfuziju
• Izračunavanje balansa volumena
• Dokumentacija

Hemodijaliza (HD)

Sprovođenje pre-, intra-, i postoperativne hemodijalize u bolesnika koji se podvrgava hirurškoj intervenciji na srcu

• Pripremni razgovor sa odgovornim osobljem u vezi sa hemodijalizom: diskusija u vezi sa stanjem bolesnika sa razmatranjem balansa kiselina / baza i vrednostima zadržavanja
• Donošenje odluke u vezi sa tipom procedure hemodijalize: acetatna ili bikarbonatna dijaliza, ultrafiltracija, hemodijafiltracija
• Selekcija odgovarajućeg aparata za hemodijalizu
• Selekcija odgovarajućeg filtera za dijalizu
• Montiranje – postavljanje sistema za dijalizu aseptičnom tehnikom i prajming sa kristaloidnim rastvorom, dodavanje medikamenata ako je potrebno
• Preliminarno podešavanje parametara za dijalizu (trajanje dijalize, stopa ultrafiltracije, podešavanje vrednosnih limita, limiti pritiska, trans-membralni pritisak, provodljivost)
• Laboratorijska kontrola hemijskih vrednosti dijalizata kod bikarbonatne dijalize
• Integrisanje sistema za dijalizu u mašinu za VTK ili direktno povezivanje sa bolesnikom
• Izračunavanje balansa volumena
• Pražnjenje sistema za dijalizu
• Dokumentacija

5. Monitoring i analiza vrednosti gasova u krvi kao i biohemijskih vrednosti

Rutinska upotreba aparata za laboratorijske analize kao i dosledna reakcija na utvrđene vrednosti su deo dnevnih dužnosti perfuzera. To zahteva temeljno, sveobuhvatno poznavanje metoda analize, hematologije, mikrobiologije, aparata za analizu i kliničke higijene. Dodatne dužnosti podrazumevaju potvrdu kvaliteta kao i održavanje i vođenje računa o različitim aparatima za analizu. 

Procena kvaliteta

Procena kvaliteta obuhvata izvršenje i nadgledanje baždarenja i kalibracije aparata. To je potrebno da bi se dokumentovala - dokazala preciznost analize i da bi se dobile osnovne informacije u vezi sa pouzdanošću izmerenih vrednosti. Poznavanje preciznosti merenja je preduslov za tumačenje analiziranih vrednosti.

Analiza

Najvažnije vrednosti potrebne za sprovođenje VTK podrazumevaju sledeće:

• pH
• Parcijalni pritisak kiseonika pO2
• Parcijalni pritisak ugljen dioksida pCO2
• Standardni bikarbonat SBC
• Bazni ekces BE
• Hematokrit Hct
• Hemoglobin Hb
• Elektroliti u serumu: kalijum K+, natrijum Na+, kalcijum Ca 2+
• Parametri koagulacije: vreme zgrušavanja (ACT), koncentracija cirkulišućeg heparina (HPT), projektovana vrednost heparina (HDR) i dr.
• Koncentracija anti-trombina III (AT III)
• Koncentracija glukoze u krvi
• Osmolaritet
• Koloidni osmotski pritisak COP
• Koncentracija proteina

Tumačenje ovih vrednosti i logičko i samostalno regulisanje laboratorijskih parametara u odnosu na klinički specifične potrebne vrednosti jedan je od najvažnijih dužnosti a time i odgovornosti perfuzera tokom VTK

 6. Dokumentacija i statistika

1. Selekcija relevantnih parametara za arhiviranje - prikupljanje podataka
2. Ustanovljavanje odgovarajućih protokola za prikupljanje podataka
3. Nezavisno beleženje preoperativnih podataka o bolesniku koje je neophodno za uspostavljanje VTK
4. Intraoperativno beleženje podataka (pisano rukom  ili kompjuterski)
5. Poznavanje zakona o zaštiti podataka i pravnih aspekata dokumentacije
6. Što se tiče pisane dokumentacije: selekcija odgovarajuće metode za sastavljanje arhiva protokola da bi se omogućila docnija procena podataka
7. Što se tiče dokumentacije koja je bazirana na kompjuteru: temeljno poznavanje softvera i hardvera koji se koriste i regularna instalacija rezervnih kopija dobijenih podataka na odgovarajućem softveru
8. Procena podataka u cilju regularne kontrole kvaliteta u okviru oblasti nadležnosti perfuzera
9. Fleksibilnost u proceni postojećih podataka kao odgovor na zahteve drugih odeljenja (kandidati za doktorsku disertaciju, administracija, naučna istraživanja)
10. Analiza tržišta sa osvrtom na nove razvoje softvera i hardvera
11. Sugestije za opzimizaciju softvera i hardvera u saranji sa proizvođačima
12. Postavljanje i rukovanje oblašću specifične baze podataka
13. Poznavanje statističkih metoda u medicini
14. Selekcija odgovarajućih statističkih metoda i matematičkih realizacija
15. Procena prihvatljivosti rezultata
16. Saradnja u smislu beleženja podataka u skladu sa zahtevima kontrole kvaliteta u kardiohirurškim centrima

7. Istraživanje

Naučni rad koji su perfuzeri sprovodili u prošlosti je doprineo današnjem standardu tehnologije u kardiohirurgiji. Važan preduslov je utvrđeno naučno, medicinsko i tehničko fundamentalno znanje. Na taj način se novi oksigenatori i sistemi za monitoring pri VTK kao i poboljšane tehnike perfuzije mogu razvijati kroz blisku saradnju perfuzera, medicinskog osoblja i industrije (proizvođača). Tehnološki razvoj u kardiovaskularnoj opremi – tehnici nam danas omogućava da izvršimo složene dugotrajne operacije srca

• Testiranje novih raspoloživih materijala (oksigenatori, sistemi za kardioplegiju, aparati za merenje i analizu)
• Dalji razvoj postojećih sistema za perfuziju za upotrebu kod ljudi:

1. Integrisanje novih tipova oksigenatora ili sličnih aparata u postojeće mašine za VTK
2. Razvijanje komponenti za mašinu za VTK i perfuzione sisteme, i kliničke i interne, i u saradnji sa proizvođačima

• Naučni rad
  • Koncepcija eksperimenata za laboratorijske instalacije i/ili eksperimente na životinjama u pogledu specifičnih istraživanja u saradnji sa medicinskim osobljem koje sprovodi istraživanje
  • Postavljanje i sprovođenje eksperimenata
  • Procena sakupljenih merenja za stručnu procenu
  • Primena eksperimentalno postignutih novih sagledavanja (opažanja) na klinička pitanja (probleme)

8. Medicinskim aparatima

• Prihvatanje odgovornosti za medicinske aparate koji su u upotrebi
• Određivanje namene aparata koji su u upotrebi
• Upotreba aparata samo nakon radne obuke
• Izvođenje vizuelnih i funkcionalnih provera pre svake upotrebe
• Pridržavanje propisanog vremena predviđenog za tehničku sigurnost (uz redovan servis)
• Vođenje propratne dokumentacije u vezi sa aparatima koji su u upotrebi

 9. Procedure specifične za bolničko okruženje

Ova oblast obuhvata zadatke koje preuzima perfuzer u različitim bolnicama. Ipak, to ne predstavlja zadatke koje generalno obavlja većina perfuzera. To su posebne oblasti koje bi trebale da premoste jaz između inžinjerestva (tehnike) i medicine gde perfuzer sa svojim tehničkim i medicinskim znanjem može da ponudi medicinskom osoblju nove načine u smislu lečenja srca, pluća i oboljenja drugih organa. U suštini to se odnosi na posebne aplikacije VTK u smislu interdisciplinarnih, medicinskih pitanja.

• Izolovana perfuzija ekstremiteta
• VTK u «okruženju» kardiološke dijagnoze i terapije (PTCA – pripravna mehanička cirkulatorna potpora u hitnim slučajevima kod kateterizacije srca)
• VTK u neurohirurškim slučajevima
• VTK da bi se „zagrejala“ žrtva neočekivane hipotermije
• VTK kod kardiopulmonalne reanimacije